參(can)考(kao)區(qu)間(jian)是介(jie)于參(can)考(kao)上限和(he)參(can)考(kao)下(xia)限之間(jian)的值，是臨床(chuang)做(zuo)出(chu)(chu)醫療(liao)決策的重要考(kao)量因素。隨著(zhu)體(ti)外診(zhen)斷檢測(ce)技術的不(bu)(bu)斷發展，各種檢測(ce)項(xiang)目層出(chu)(chu)不(bu)(bu)窮，雖然給臨床(chuang)疾(ji)病的診(zhen)斷帶來一定(ding)的幫助，但如果參(can)考(kao)區(qu)間(jian)建立(li)的不(bu)(bu)合理也會(hui)給臨床(chuang)決策造(zao)成誤判。本文簡要介(jie)紹參(can)考(kao)區(qu)間(jian)建立(li)和(he)驗證的一般原則、方(fang)法和(he)上市產品臨床(chuang)應用中存在的一些問(wen)題。

1.參考區間的建立與驗證的一般原則

第一(yi)，擬(ni)上市產品應該按照(zhao)適用人(ren)群建(jian)立合理的參(can)考(kao)區間。

第二，實(shi)驗室(shi)應(ying)該優(you)先(xian)選擇(ze)衛生行政部門發布的(de)(de)行業標準或(huo)專(zhuan)家共識等證(zheng)據級別較(jiao)高(gao)的(de)(de)文件推薦使用(yong)(yong)(yong)的(de)(de)參(can)考(kao)區間(jian)，并驗證(zheng)其在(zai)本實(shi)驗室(shi)的(de)(de)適用(yong)(yong)(yong)性"。比如(ru)∶WS/T404規定了中(zhong)國成年人血清(qing)丙(bing)氨(an)酸氨(an)基轉移酶、天門冬氨(an)酸氨(an)基轉移酶等指標的(de)(de)參(can)考(kao)區間(jian)及其應(ying)用(yong)(yong)(yong)，可以根據實(shi)際(ji)情況參(can)照(zhao)使用(yong)(yong)(yong)。

第三，參(can)考區(qu)間的(de)(de)(de)數據轉移。建立參(can)考區(qu)間需要投(tou)入大量的(de)(de)(de)人力、物力資源，如果通過(guo)一些經濟、簡(jian)單(dan)的(de)(de)(de)驗證程序進行參(can)考區(qu)間的(de)(de)(de)轉移，可以使復雜的(de)(de)(de)過(guo)程變成現實。

第四，實(shi)驗室選擇產品時，首先關注(zhu)擬使用(yong)產品的參(can)考區間(jian)人群是否合適，其次驗證(zheng)參(can)考區間(jian)的適用(yong)性。

2.參考區間建立，數據轉移后的驗證方法

2.1參考區間建立的方法

建立(li)一個(ge)新的(de)分析物參考區間，需要按照以下程序進行;①查(cha)閱文獻，了解影響該分析物的(de)生物變異和干擾(rao)因素等;②建(jian)立參考(kao)(kao)個體的(de)選擇、排除和分組標準;③編制(zhi)知情(qing)同(tong)意書、調查(cha)表等;④設定合(he)適的(de)置信區間，確定合(he)適的(de)參考(kao)(kao)個體人(ren)數(shu);⑤做好(hao)采樣(yang)前準備，正確收(shou)集和處理樣(yang)本，在良好(hao)的(de)質量控制(zhi)條(tiao)件下，對(dui)樣(yang)本進行檢(jian)測，獲得(de)參考(kao)(kao)值結果;⑥檢(jian)查(cha)、分析數(shu)據，選擇合(he)適的(de)統(tong)計方法(fa)，估計參考(kao)(kao)區間;⑦記錄所(suo)有過程，并留存歸檔。

2.2數據轉移后的驗證方法

擬上市產品(pin)或接收實驗(yan)室(shi)希望驗(yan)證已上市產品(pin)或其他(ta)供體(ti)實驗(yan)室(shi)報告(gao)的參考區間進行數據(ju)轉(zhuan)移(yi)。主(zhu)要方式有(you)以下三種。

2.2.1主觀評價驗證。

轉移的(de)可(ke)接受(shou)性可(ke)以(yi)主(zhu)觀(guan)地通(tong)過(guo)評價已(yi)上市產(chan)品/供體實驗(yan)室參考區間研(yan)究的(de)相關(guan)內(nei)(nei)容。主(zhu)要評價內(nei)(nei)容包括∶適(shi)用人群地理位置或(huo)人口統計學(xue)變量，分(fen)析(xi)前和分(fen)析(xi)過(guo)程的(de)細節，產(chan)品分(fen)析(xi)性能，所有的(de)參考值數據以(yi)及估(gu)計參考區間的(de)方(fang)法。

2.2.2小樣本量驗證。

轉移的(de)(de)(de)(de)(de)可(ke)(ke)接(jie)(jie)受性還可(ke)(ke)以(yi)通過檢測(ce)接(jie)(jie)收(shou)(shou)實(shi)(shi)(shi)驗室(shi)(shi)(shi)自(zi)己的(de)(de)(de)(de)(de)受試(shi)者(zhe)(zhe)群(qun)體(ti)中(zhong)少量參(can)考(kao)(kao)(kao)個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)體(ti)（n=20）來評估，并將這些檢測(ce)結果(guo)與(yu)(yu)更充分(fen)(fen)的(de)(de)(de)(de)(de)原始(shi)研究進行比較。原始(shi)參(can)考(kao)(kao)(kao)區間(jian)(jian)研究中(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)分(fen)(fen)析前和分(fen)(fen)析中(zhong)因素需要與(yu)(yu)接(jie)(jie)收(shou)(shou)實(shi)(shi)(shi)驗室(shi)(shi)(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)操作保持(chi)一致。這20個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)參(can)考(kao)(kao)(kao)個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)體(ti)應(ying)合理地代表接(jie)(jie)收(shou)(shou)實(shi)(shi)(shi)驗室(shi)(shi)(shi)的(de)(de)(de)(de)(de)健康人群(qun)，并滿足(zu)排(pai)除和劃分(fen)(fen)標準。測(ce)試(shi)結果(guo)應(ying)排(pai)除異(yi)常值。如(ru)(ru)果(guo)20名(ming)受試(shi)者(zhe)(zhe)中(zhong)不超過2個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)（或10%的(de)(de)(de)(de)(de)檢測(ce)結果(guo)）超出最(zui)初報(bao)告(gao)的(de)(de)(de)(de)(de)95%參(can)考(kao)(kao)(kao)限(xian)值，則已(yi)上市(shi)產(chan)(chan)品(pin)或供體(ti)實(shi)(shi)(shi)驗室(shi)(shi)(shi)報(bao)告(gao)的(de)(de)(de)(de)(de)95%參(can)考(kao)(kao)(kao)限(xian)值可(ke)(ke)被(bei)認(ren)為(wei)適(shi)用擬(ni)上市(shi)產(chan)(chan)品(pin)或接(jie)(jie)收(shou)(shou)實(shi)(shi)(shi)驗室(shi)(shi)(shi)。如(ru)(ru)果(guo)有(you)(you)3或4個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)測(ce)試(shi)結果(guo)超出了(le)這些限(xian)度(du)，則應(ying)獲(huo)得(de)與(yu)(yu)前20個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)類似的(de)(de)(de)(de)(de)另外20個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)參(can)考(kao)(kao)(kao)樣本，同樣沒有(you)(you)異(yi)常值。如(ru)(ru)果(guo)這些新(xin)結果(guo)中(zhong)不超過2個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)超出已(yi)上市(shi)產(chan)(chan)品(pin)或供體(ti)實(shi)(shi)(shi)驗室(shi)(shi)(shi)報(bao)告(gao)的(de)(de)(de)(de)(de)參(can)考(kao)(kao)(kao)限(xian)度(du)，后者(zhe)(zhe)被(bei)認(ren)為(wei)是(shi)可(ke)(ke)接(jie)(jie)受的(de)(de)(de)(de)(de)。但是(shi)，如(ru)(ru)果(guo)有(you)(you)3個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)或更多(duo)的(de)(de)(de)(de)(de)結果(guo)再次超出限(xian)度(du)，則應(ying)重新(xin)檢查所使用的(de)(de)(de)(de)(de)分(fen)(fen)析方法，考(kao)(kao)(kao)慮(lv)(lv)取(qu)樣的(de)(de)(de)(de)(de)兩個(ge)(ge)(ge)(ge)(ge)人群(qun)的(de)(de)(de)(de)(de)生物學特性可(ke)(ke)能存在差異(yi)，并考(kao)(kao)(kao)慮(lv)(lv)擬(ni)上市(shi)產(chan)(chan)品(pin)或接(jie)(jie)收(shou)(shou)實(shi)(shi)(shi)驗室(shi)(shi)(shi)是(shi)否(fou)應(ying)建立(li)自(zi)己的(de)(de)(de)(de)(de)參(can)考(kao)(kao)(kao)區間(jian)(jian)。

2.2.3大樣本量驗證。

部分參(can)考(kao)區(qu)間對于臨(lin)床(chuang)分析至關重要的(de)(de)分析物，實(shi)驗(yan)室(shi)可(ke)(ke)以選擇(ze)進行更廣泛(fan)的(de)(de)參(can)考(kao)區(qu)間轉移研(yan)究(jiu)(jiu)。在這(zhe)種情況下，數據轉移的(de)(de)可(ke)(ke)接(jie)受(shou)性可(ke)(ke)以通過檢測(ce)接(jie)收實(shi)驗(yan)室(shi)自己的(de)(de)受(shou)試者(zhe)群體(ti)中的(de)(de)更大的(de)(de)參(can)考(kao)個體(ti)（如n=60），并將這(zhe)些(xie)參(can)考(kao)值與更充分的(de)(de)原始研(yan)究(jiu)(jiu)進行比較來評估和驗(yan)證(zheng)。

3.討論

參(can)考(kao)(kao)區間是判斷檢測(ce)結(jie)果是否正常，以輔(fu)助疾病診斷的(de)重要依據。建立參(can)考(kao)(kao)區間入組(zu)人群與(yu)使用該(gai)(gai)產(chan)(chan)品(pin)人群的(de)差異必然會(hui)導致結(jie)果難(nan)以解釋。尤其進(jin)口產(chan)(chan)品(pin)建立適合(he)原產(chan)(chan)國(guo)(guo)地區的(de)參(can)考(kao)(kao)區間，但是沒有(you)中(zhong)國(guo)(guo)人群的(de)數據，檢測(ce)結(jie)果是否能(neng)夠反映中(zhong)國(guo)(guo)人群的(de)真實健康狀(zhuang)況值(zhi)得商榷(que)。建議擬上市產(chan)(chan)品(pin)注冊人應該(gai)(gai)針(zhen)對中(zhong)國(guo)(guo)人群進(jin)行多中(zhong)心研(yan)究(jiu)，建立符合(he)中(zhong)國(guo)(guo)人群的(de)參(can)考(kao)(kao)區間。

參(can)(can)考區(qu)間建立(li)研究(jiu)工作(zuo)量和(he)成本巨大，隨著越來越多的(de)檢驗(yan)(yan)(yan)項目和(he)方法引入實(shi)驗(yan)(yan)(yan)室(shi)，獨(du)立(li)的(de)實(shi)驗(yan)(yan)(yan)室(shi)建立(li)參(can)(can)考區(qu)間不太現實(shi)，可(ke)操作(zuo)性(xing)較(jiao)小。實(shi)驗(yan)(yan)(yan)室(shi)尋找合適的(de)參(can)(can)考區(qu)間進行驗(yan)(yan)(yan)證更為(wei)合理。比(bi)如∶實(shi)驗(yan)(yan)(yan)室(shi)采用衛(wei)生行政(zheng)部門發布的(de)行業標準(zhun)或(huo)專家共識等。這樣(yang)既能(neng)給出權威(wei)的(de)判讀結果(guo)，同時(shi)也有利于檢驗(yan)(yan)(yan)結果(guo)的(de)互認。同時(shi)建議擬上市(shi)產品注冊(ce)人在開發同類產品時(shi)，重點關注結果(guo)的(de)可(ke)追溯(su)性(xing)和(he)量值溯源標準(zhun)化，這樣參(can)考區間才能(neng)與臨床普遍認可和使用的參(can)考區間一致。

參考(kao)區(qu)間的(de)(de)(de)(de)數據(ju)轉(zhuan)移(yi)(yi)是通(tong)過一些簡單可(ke)(ke)行的(de)(de)(de)(de)程序，把已上市產品/供(gong)體實(shi)驗(yan)室已建立(li)的(de)(de)(de)(de)參考(kao)區(qu)間轉(zhuan)移(yi)(yi)到擬上市產品/接收實(shi)驗(yan)室非(fei)常有效的(de)(de)(de)(de)方(fang)法。但是數據(ju)轉(zhuan)移(yi)(yi)的(de)(de)(de)(de)前提(ti)條件是檢測(ce)系(xi)(xi)統(tong)的(de)(de)(de)(de)可(ke)(ke)比性(xing)和檢測(ce)人群的(de)(de)(de)(de)可(ke)(ke)比性(xing)。檢測(ce)系(xi)(xi)統(tong)可(ke)(ke)比性(xing)的(de)(de)(de)(de)問題(ti)，可(ke)(ke)以按照(zhao)CLSIEP文件利用(yong)患者樣本進行方(fang)法學比較進行評價。一般情況下(xia)，如果分析系(xi)(xi)統(tong)存在類似(si)不(bu)精(jing)確度和干擾問題(ti)，溯源到相同或類似(si)的(de)(de)(de)(de)標準物質，采用相同的(de)單位進行報告，并且根(gen)據方法學(xue)比較判(pan)斷結(jie)果是(shi)可(ke)接受的(de)，則(ze)可(ke)將(jiang)參考區間(jian)轉(zhuan)移(yi)(yi)到新的(de)或替代檢測系統中。另一個轉(zhuan)移(yi)(yi)需(xu)要(yao)考量(liang)的(de)重要(yao)因素是(shi)人群(qun)的(de)可(ke)比性(xing)，如果原始參考區間(jian)研究的(de)入(ru)組人群(qun)在地(di)理分(fen)布或者(zhe)人口統計學(xue)上(shang)存在差異，參考區間(jian)是(shi)不能轉(zhuan)移(yi)(yi)的(de)。

建議上市產(chan)品在說(shuo)明書(shu)中(zhong)提(ti)供(gong)參(can)(can)考區(qu)間(jian)研究的詳細(xi)內容，包括入(ru)組(zu)人(ren)群種類、組(zu)成、參(can)(can)考個體(ti)數量(liang)、參(can)(can)考個體(ti)排除標(biao)準、分組(zu)考慮因素、數據處理(li)和(he)分析等(deng)內容。這(zhe)些細(xi)節信息(xi)不僅(jin)可以方(fang)便其他擬上市產(chan)品用于(yu)參(can)(can)考區(qu)間(jian)的數據轉移(yi)，還有(you)助(zhu)于(yu)實驗室判斷是否適用本(ben)地區(qu)。說(shuo)明書(shu)中(zhong)也(ye)需(xu)要提(ti)供(gong)明確的溯源信息(xi)，可以為檢測系統的可比性(xing)提(ti)供(gong)支持。

實(shi)(shi)驗室(shi)(shi)可(ke)以(yi)通過(guo)分(fen)(fen)析(xi)臨床大樣(yang)本數據(ju)庫，尋找影響特定分(fen)(fen)析(xi)物參考(kao)區間(jian)(jian)的(de)因素，比如(ru);通過(guo)大數據(ju)分(fen)(fen)析(xi)，促甲(jia)狀腺激(ji)素濃度可(ke)能與性別、季節、抽血(xue)時(shi)間(jian)(jian)等因素有關。實(shi)(shi)驗室(shi)(shi)也可(ke)以(yi)通過(guo)實(shi)(shi)驗室(shi)(shi)信(xin)息(xi)系統（LIS）間(jian)(jian)接建立分(fen)(fen)析(xi)物的(de)參考(kao)區間(jian)(jian)。

總之，參(can)考(kao)區(qu)間(jian)是體外診斷中定(ding)(ding)量產品非(fei)常重(zhong)要(yao)(yao)的(de)一個指標(biao)，合(he)理準確的(de)參(can)考(kao)區(qu)間(jian)可以(yi)為臨床提(ti)供有效的(de)信息，有利于臨床決策。目前部分(fen)(fen)上市產品參(can)考(kao)區(qu)間(jian)建立不(bu)合(he)理，可能有入組人群(qun)不(bu)合(he)理，統(tong)計方(fang)法不(bu)恰(qia)當等原因，導致檢(jian)驗結果(guo)難以(yi)解釋。定(ding)(ding)量檢(jian)測試劑不(bu)僅要(yao)(yao)求檢(jian)測結果(guo)的(de)準確，還要(yao)(yao)參(can)考(kao)區(qu)間(jian)制定(ding)(ding)的(de)合(he)理，針(zhen)對不(bu)同的(de)分(fen)(fen)析(xi)物，了解其影響(xiang)因素，合(he)理分(fen)(fen)組分(fen)(fen)別研究，這樣檢(jian)驗結果(guo)才(cai)準確可靠。